太阳病桂枝汤证

来源
盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》
时间
2005-09-30

病名伤寒,而太阳篇之开端,实中风、伤寒、风温并列,盖寒气多随风至,是中风者伤寒之诱起也。无论中风、伤寒,入阳明后皆化为温,是温病者伤寒之归宿也。惟其初得之时,中风、伤寒、温病,当分三种治法耳。为中风为伤寒之诱起,是以太阳篇开始之第一方为桂枝汤,其方原为治中风而设也。

《伤寒论》原文︰太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者(缓脉与迟脉不同,脉搏以一息四至为准,脉迟者不足四至,若缓脉则至数不改似有懒动之意),名为中风。

《伤寒论》原文︰太阳中风,阳浮而阴弱(脉法关前为阳,关后为阴,其浮脉见于关前,弱脉见于关后,浮者着手即得,弱者不任重按)。阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒。

(单弱不胜寒之意),淅淅恶风(为风所伤恒畏风声之意),翕翕发热(其热蕴而不散之意),鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

【桂枝汤方】桂枝三两去皮,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚擘。上五味咀,以水七升微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服须臾,啜热稀粥一升余以助药力,温复令一时许,遍体微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥(愈也),停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

人之营卫皆在太阳部位,卫主皮毛,皮毛之内有白膜一层名为腠理,腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛,可为周身之外围,即受风不能深入(此受风,不可名为中风),其人恒多汗闭不出,迨其卫气流通,其风自去,原可不药而愈也。至桂枝汤所主之证,乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营,其营为风邪所伤,又乏卫之保护,是以易于出汗。其发热者,因营分中之微丝血管原有自心传来之热,而有风以扰之,则更激发其热也。其恶风者,因卫虚无御风之力,而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故,实由于胸中大气之虚损。《灵枢》五味篇曰︰“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”由斯观之,营卫原与胸中大气息息相通,而大气实为营卫内部之大都会,愚临证实验以来,见有大气虚者,其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓,夫大气原赖水谷之气时时培养,观服桂枝汤者当啜热粥以助药力,此不惟助其速于出汗,实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。

或问︰桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出,未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血,关前为阳主气,桂枝汤证,其弱脉惟见于关后,至关前之脉则见有浮象,未见其弱,而先生竟谓桂枝汤证之出汗,实由于胸中大气之弱,不显与提纲中之言相背乎?答曰︰凡受风之脉多见于关前,提纲中所谓阳浮者,其关前之脉因受风而浮也,所谓阴弱者,知其未病之先其脉原弱,至病后而仍不改其弱也,由斯而论,其未病之先,不但关后之脉弱,即关前之脉亦弱,既病之后,其关前脉之弱者转为浮脉所掩,而不见其弱耳。然其脉虽浮,必不任重按,是浮中仍有弱也,特古人立言尚简,未尝细细明言耳。是以愚用桂枝汤时,恒加黄以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热(但用芍药退热之力恒不足),即以防黄服后能助热也(黄天花粉等分并用,其凉热之力相敌,若兼用之助芍药清热,分量又宜多用)。若遇干呕过甚者,又宜加半夏以治其呕,惟此时药局所鬻之半夏,多制以矾(虽清半夏亦有矾),若用以止呕,必须用微温之水淘净矾味,用之方效。愚治桂枝汤证,又有屡用屡效之便方,较用桂枝汤殊为省事,方用生怀山药细末两半或一两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,以之送服西药阿斯匹林一瓦,得汗即愈。

桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也,故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。然风邪去后,又虑其自汗之病不愈,故方中山药与阿斯匹林并用,一发汗、一止汗也,至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者,此中原有深义,盖药性之入人脏腑,其流行之迟速原迥异,阿斯匹林之性其发汗最速,而山药止汗之力则奏效稍迟,是以二药虽一时并用,而其药力之行则一先一后,分毫不相妨碍也。